אבחון פסיכולוגי ופסיכודידקטי – מאמר שני בסדרה

מאת: אביתר מיכאליס, פסיכולוג קליני בכיר, מדריך מוסמך בפסיכותרפיה ופסיכודיאגנוסטיקה

אבחון פסיכולוגי ופסיכודידקטי: מתי יש לו הצדקה?

וכן, מה מטרתו ובמה הוא יכול לסייע? איך לדעת האם האבחון נעשה על-פי קריטריונים מקצועיים מקובלים

במאמר להלן אציג מספר עקרונות חשובים לקבלת החלטה האם יש הצדקה לעריכת אבחון פסיכולוגי ופסיכודידקטי לילדים ונוער, ולהסביר מה ניתן להשיג מאבחון זה. כמו כן אנסה להבהיר, למי שאינו איש מקצוע, למה חשוב לשים לב בכדי להבטיח כי תהליך האבחון נעשה על-פי קריטריונים מקצועיים מקובלים. (בשל נוחות אשתמש בלשון זכר).

אבחון פסיכולוגי ופסיכודידקטי אינו אינו עומד בפני עצמו. הוא איננו רק אוסף הממצאים של המבחנים הפסיכולוגיים. הוא כלי עזר בתוך מערכת שלמה של מידע הנאסף לגבי הילד ומרחב החיים שלו, והסיכום של האבחון הפסיכולוגי עושה חיבור וארגון בין המידע שנאסף לגבי הילד (משפחתי, התפתחותי, בריאותי וחינוכי) לבין ממצאי הכלים האבחוניים. כלי האבחון הפסיכולוגי עברו ועוברים מאות ואולי אלפי מחקרים בכדי להבטיח רמה נאותה של תוקף ומהימנות מחקריים, והנורמות מתעדכנות מעת לעת. חלקם של המבחנים בשימוש כבר יותר משמונים שנה, ועדיין לא נס ליחם. יש בעולם מאות סוגים של כלים אבחוניים, אולם באבחון הפסיכולוגי המקובל יש "שלד" בסיסי של מספר כלים אבחוניים, ובהם נתמקד. יחד עם זאת חשוב להבין כי תחום הפסיכולוגיה ונפש האדם ואישיותו בכללם, מורכבים מאד ואין לצפות בתחום זה לתוקף ומהימנות ברמה של בדיקות גופניות פיסיולוגיות. לכן אין פלא כי ניתן למצוא גם מאמרים מקצועיים רציניים התוקפים את האבחונים הפסיכולוגיים בטענה כי התקפות והמהימנות שלהם אינה מספקת.

למרות המגבלות של כלי האבחון הפסיכולוגי השונים, האבחון בכללו מאפשר מדידה והערכה של היבטים רבים של תפקודיו השכליים (הקוגניטיביים) של הילד, והאם ישנם קשיים או לקויים כל-שהם בתפקודי החשיבה, המשפיעים על הלמידה מצד אחד ועל תפיסת והבנת המציאות מצד שני. והאם ישנן לקויות למידה או הפרעות נוירולוגיות שונות, כולל קשב וריכוז. האבחון מאפשר לבדוק ולהעריך את מצבו הרגשי והנפשי, ארגון אישיותו והבנת עולמו הפנימי של הילד. מהם כוחות הנפש (כוחות האגו) העומדים לרשותו בכלל, וביחס ללחצים הפנימיים והחיצוניים עמם הוא מתמודד בפרט. האבחון נותן תמונה על תפיסתו את בני-האדם והיחסים הפנימיים והתפקודיים שלו עם עם בני גילו ועם עולם המבוגרים. בעזרתו ניתן לזהות האם הילד עבר אירועים טראומטיים בחייו, כולל פגיעות פיזיות ומיניות, וגם כאלה שהודחקו ואינו זוכר אותן. הכלים בהם נעשה שימוש מאפשרים "לעקוף" את הזכרונות המודעים ו/או את אותו מידע משמעותי שהנבדק מעדיף שלא לדווח עליו. יחד עם זאת חשוב לדעת כי כדי להגיע לכך שהאבחון ייתן תוצאות משמעותיות הכרח שהילד ישתף פעולה ברמה מניחה את הדעת. זאת בשונה מצילומים, כמו: רנטגן, CT, MRI, המאפשרים קבלת תמונה של תוך הגוף גם מבלי שהילד נדרש לומר דבר.

כפי שנאמר לעיל, האבחון הפסיכולוגי של הילד אינו מסתכם אך ורק בהעברת המבחנים השונים וסיכום ממצאיהם. מדובר בתהליך הכולל לפחות ארבעה מרכיבים עיקריים:

1. שיחת רקע – Intake עם הורי הילד (או האפוטרופסים שלו)

מטרת שיחה זו היא קבלת מידע הכולל את: סיבת הפניה, והבעיות או הקשיים המרכזיים בגינם הילד מופנה לאבחון; מי הגורם המפנה ומהן מטרות האבחון; רקע משפחתי; רקע התפתחותי והיסטוריה של חיי הילד; היבטים בריאותיים ורפואיים; תפקודים התנהגותיים וחברתיים; תפקודי למידה; תמונת מצב רגשית וכל מידע רלוונטי נוסף; ומי, בנוסף להורים, אמור לקבל את ממצאי האבחון.

במידה וישנם מסמכים רלוונטיים, כמו: מסמכים רפואיים, דוחות מביה"ס, דוחות מהרווחה, אבחונים קודמים וכד', מומלץ להביא אותם. ישנם אמנם הורים החוששים כי מידע קודם זה ייטה את תוצאות האבחון ונמנעים לתת מידע חיוני. חשש זה, גם אם הוא מובן, אינו מצדיק עצמו. למידע המתקבל לפני האבחון חשיבות רבה בקבלת ההחלטות לגבי מטרות האבחון, הכלים האבחוניים בהם יש להשתמש, והתהליך האבחוני עצמו. ככל שהמידע שמתקבל לפני האבחון רחב יותר כך עולה הסיכוי לאבחון ממוקד ונכון יותר ולהבנה טובה יותר של הממצאים.

2. שיחת רקע עם הילד ותצפית קלינית במהלך האבחון.

שיחה זו, הנעשית לפני תחילת החלק הפורמאלי של האבחון, נעשית בתחילה בנוכחות אחד ההורים, ובהמשך מתבקש ההורה לצאת, והשיחה ממשיכה שלא בנוכחותו. במידה והילד מסרב שההורה יעזוב את החדר, אין לכפות זאת עליו אבל חשוב לנסות ולהבין, וייתכן כי בהמשך יהיה מוכן לכך. מנסיונו של כותב שורות אלו, היו מקרים שהילד לא היה מוכן שההורה יעזוב את החדר לכל אורך האבחון, והתהליך נעשה בנוכחות ההורה. זו אינה דרך המלך אבל אינה סיבה להפסיק את האבחון.

מטרת שיחת הרקע עם הילד עצמו היא להכיר אותו ולאפשר לו להכיר את הפסיכולוג המאבחן על מנת  להפחית חרדות וחששות, לחזק את האמון שהוא תנאי לשיתוף פעולה, להסביר לילד עצמו מהו התהליך שהוא אמור לעבור ומה מטרותיו. כמו כן בשיחה זו יכול הפסיכולוג להתרשם ממצב הילד ותפקודו דרך נקודת המבט הקלינית, כמו למשל: מצב הרוח, איכות הקשר שנוצר, ערנות ופעלתנות מול הימנעות ופסיביות, התפיסה וההבנה של המציאות, המודעות לקשייו מחד ולחוזקות שלו מאידך, ועוד ועוד.

3. תהליך העברת האבחון (המבחנים) עצמו.

חשוב לומר תחילה כי אבחון פסיכולוגי או פסיכודידקטי הנעשה על-פי הקריטריונים המקצועיים, הוא תהליך ארוך הנמשך מספר שעות, והוא דורש מאמץ מנטאלי רב, ולכן אין לעשותו בפגישה אחת. מומלץ שלא לעשות מפגשים הנמשכים יותר משעתיים, שגם בהם יש לאפשר הפסקות במידת הצורך. הדבר חשוב בעיקר לגבי ילדים צעירים וילדים עם קשיי קשב וריכוז ולקויות למידה. תהליך האבחון נמשך בדרך-כלל 3-5 פגישות, וחשוב מאד כי ייעשה בשעות הבקר, ולא לאחר יום לימודים ועמוס חוויות.

האבחון הפסיכולוגי והפסיכודידקטי אמור לכסות, כאמור, מספר תחומים מרכזיים שלכל אחד מהם מבחנים ייעודיים:

• הערכה של היכולות השכליות של הילד, או במילים שגורות הערכה של האינטליגנציה. אחד הדברים החשובים בהיבט זה הוא לאו דווקא "רמת האינטליגנציה – IQ הכוללת, אלא הפרופיל של היכולות השכליות. ככל שהפרופיל פחות מאוזן, כלומר יש פערים חריפים בין תפקודים שכליים שונים, כך צפויות יותר בעיות בתפקודי הלמידה. בעולם ישנם מספר מבחנים מקובלים. בארץ מקובל להשתמש במבחני הווכסלר: WPPSI לילדים עד גיל 6; WISC-IV לילדים עד גיל 17; ו-WAIS-III מגיל 17 ואילך. למרבה הצער יש עדיין פסיכולוגים, מכונים ושרותים פסיכולוגיים של משרד החינוך, המשתמשים במבחני הווכסלר הישנים לילדים ונוער (WISC-R ו-WISC-R95), שהנורמות שלהם אינן מעודכנות. במבחנים אלו משתמשים גם באבחון פסיכודידקטי.

היבט חשוב נוסף שיש לשים אליו לב. במבחן הווכסלר ישנם תתי- מבחנים שהם "חובה" ומבחני "רשות". מבחני "הרשות" הם אלו שאינם נכללים בחישוב היכולת השכלית, ולכן יש המוותרים עליהם. לדעת כותב שורות אלו, למבחנים אלו יש חשיבות כמו למבחנים האחרים ואין הצדקה מקצועית לוותר עליהם, ומומלץ כי ההורים יהיו ערים לכך, וידרשו את עריכת כל תתי-המבחנים.

• הערכה ובדיקה של לקויות התפתחותיות/אורגאניות/נוירולוגיות, המשפיעות על תהליכי התפיסה ותפקודי הלמידה. שני המבחנים העיקריים, בהם נעשה שימוש הם: Bender Gestalt ו-Rey חזותי. אלו הם מבחנים תפיסתיים וגרפו-מוטוריים. למבחן הבנדר יצאה לפני מספר שנים גירסה חדשה (Bender Gestalt II), אולם גם שימוש בגרסה הישנה הוא תקין. למבחני בסיס אלו ישנם מבחנים נוירו-פסיכולוגים נוספים, הרגישים לתפקודי קשב וריכוז ולמידה, המקובלים בעיקר באבחון הפסיכודידקטי, כמו: מבחני סריקה (יהלום, 592, dII, Number Cancelling); מבחנים הבודקים התנהלות מרחבית, ארגון ופיצול קשב, כמו: Trial Making ו-Stroop; ומבחנים נוספים לתפקודי זיכרון עובד ולמידה, בנוסף לאלו שבמבחני הווכסלר, דוגמת ריי מילולי – R-AVLT. ישנם עוד מספר לא מועט של מבחנים בתחום זה.
• בדיקה והערכה של לקויות למידה. תחום זה הכרחי בעיקר באבחון הפסיכודידקטי, והוא אינו נעשה כדבר שבשגרה באבחון הפסיכולוגי "הקליני", למרות שיכול להיות לו ערך רב גם כאשר הפניה מתמקדת בהיבטים הרגשיים/נפשיים של הילד. בתחום זה ישנן מספר מערכי אבחון, שכל אחד מהם כולל שורה של תתי-מבחנים ותחומים, כמו: מבחני מסלו"ל; מבחני מעק"ב; מבחני אסתר טוב-לי; ועוד. בנוסף יש תתי מבחנים רבים מאד להערכה של לקויות למידה ספיציפיים בהם ניתן לעשות שימוש. חשוב אבל לזכור, כי אבחון פסיכודידקטי אינו חודר לעומק הפירוט של האבחונים הדידקטיים, ומטרתו לזהות את עיקרי הלקויות: קריאה – דיסלקציה; כתיבה – דיסגרפיה התפתחותית; חשבון – דיסקלקוליה; תפקודים ניהוליים אקזקוטיביים.
• הערכה ובדיקה של המצב הרגשי והנפשי וארגון אישיותו של הילד וכל הקשור בכך. בתחום זה ישנם שלושה סוגי מבחנים עיקריים: ציורים (בית, עץ, דמות אנוש ומשפחה), כולל סיפורים על אותם ציורים; אחד מהמבחנים של סיפור על תמונות: CAT לילדים עד גיל 10; רוברטס – RATC, המתאים בעיקר לילדים ביסודי ולבני נוער. זהו מבחן חדש יחסית; ו-TAT, המתאים לילדים מגיל 6 ועד למבוגרים בכל הגילאים. מבחן כתמי דיו – רורשאך, הנחשב למבחן המעמיק ביותר בתחום הרגשי, שהוא גם מבחן תפיסתי הרגיש מאד להפרעות בתהליכי התפיסה והחשיבה. במבחן זה כמעט ולא משתמשים באבחון פסיכודידקטי. באבחון הפסיכודידקטי יש פסיכולוגים המוותרים גם על מבחני הסיפורים על תמונות, ולדעת הכותב דבר זה אינו ראוי, מכיוון שלא נכון להעריך את מצבו הרגשי והנפשי של הילד באבחון רק על בסיס מבחן הציורים והערכה קלינית. מבחני הסיפורים ומבחן הרורשאך, מאפשרים גם הבנה עמוקה יותר ארגון האישיות ושל הסיבות לקשיים ולמצבו הרגשי של הילד.

4. ניתוח וסיכום, ומסירת תוצאות האבחון  

• מסירת סיכום בעל פה להורים – יש חשיבות רבה במסירת תוצאות האבחון בעל-פה להורים של הילד, ואין להסתפק במסירת הסיכום בכתב. במפגש בעל-פה ניתנת ההזדמנות לתאר בשפה שתהיה מובנת להורים את תוצאות האבחון, ויש אפשרות לדיאלוג של שאלות – תשובות – הסברים וכד'. פעמים רבות, בעיקר כאשר תוצאות האבחון מורכבות וקשות, זקוקים ההורים לתמיכה בהתמודדות עם התוצאות. חשיבות רבה מרכזית נוגעת לחלק של המסקנות וההמלצות, בשלב זה לדיאלוג ולחשיבה המשותפת עם ההורים חשיבות מרכזית. המטרה לסייע להם להבין, לקבל, ולשתף פעולה עם ההמלצות. לא אחת יש להורים רעיונות חשובים, שאנחנו לא חשבנו עליהם, היכולים לסייע בהתמודדות.
• מסירת סיכום האבחון בעל-פה לילד עצמו – ככל שהילד מבוגר יותר (בעיקר בחטיבה העליונה) חשוב ומומלץ כי הפסיכולוג ישוחח עם הנער על תוצאות האבחון והמשמעויות שלו. רצוי כי המסירה תהיה בנוכחות בנוכחות אחד ההורים, כדי שההורה ידע מה נמסר לילד, ויוכל בהמשך לתמוך בו, אך אין בכך כרח. אם הילד מטופל ע"י פסיכולוג גם הוא יכול לעשות זאת לאחר שיקבל את תוצאות האבחון. להשאיר את מסירת תוצאות האבחון למתבגר רק בידי ההורים, עלול להיות בעייתי. יהיו נערים שיהיו מעוניינים מאד לשמוע את הסיכום מהפסיכולוג הבודק ואחרים יימנעו מכך.
• מסירת הסיכום בכתב – ככלל סיכום אבחון פסיכולוגי הוא מסמך רפואי, ומכיוון שכך הוא שייך להורי הקטין ולגורמים שערכו את האבחון (פסיכולוג, מרפאה). ההסתייגות היחידה לעניין זה הוא כאשר קיימת הערכה ברורה שההורים עלולים להשתמש בסיכום האבחון לרעת הילד (כמו בסכסוכים בין ההורים על הילד, או כאשר ההורה עם הפרעות ומחלות נפשיות), וכאשר בית המשפט קובע אחרת.
• מסירת תוצאות האבחון לגורמים שאינם הורי הילד או האפוטרופסים החוקיים שלו מחייבת וויתור סודיות בכתב של ההורים. מסירה ללא הסכמת ההורים בכתב היא עבירה על חוק יסוד כבוד האדם וחירותו – חוק הגנת הפרטיות שבחוק זכויות החולה. על טופס וויתור הסודיות להיות מפורט לאיזה גורם מסכימים ההורים להעביר את הסיכום. טופס כללי בו רשום לדוגמא: "לכל גורם על – פי שיקול דעת אנשי המקצוע" הוא בעייתי מבחינה משפטית ויש בו סיכונים רבים. כלל זה נכון גם אם האבחון נעשה בהמלצת ביה"ס וע"י השרות הפסיכולוגי החינוכי. רצוי מאד כי ויתור הסודיות ייחתם אצל הפסיכולוג המאבחן או במרפאה, ורצוי שלא להסתפק בויתור סודיות המועבר מגורמים חיצוניים (ביטוח לאומי, מוסדות ממשלתיים אחרים, צבא, חברות ביטוח, חברות כח אדם ועוד).
• יוצאים מהכלל הם סיכומים הנדרשים ע"י בית המשפט ו/או גורמי רווחה שקיבלו הרשאה משפטית לקבלת הסיכומים. במקרים אלו ניתן אמנם להעביר את הסיכומים ללא ויתור סודיות של ההורים או אף בניגוד להסכמתם, אבל יש לידע אותם על כך, ולפני כן מומלץ להתייעץ עם גורמים משפטיים מומחים.
• נוסחים שונים של סיכום האבחון – חוק הפסיכולוגים קובע אין לכתוב נוסחים שונים של סיכום תוצאות האבחון הפסיכולוגי. יחד עם זאת, כאשר מדובר במסירת סיכום אבחון שנעשה לילד לגורמים נוספים, כמו למערכת החנוך, דורשת טובת הילד הסתייגות מקביעה זו, כפי שיפורט להלן.
• מסירת סיכום בכתב להורים – להורים (או לאפוטרופסים החוקיים) אחריות מלאה על הילד ולכן זוהי זכותם החוקית הראשונית לקבל לידיהם את הנוסח המלא והסופי של סיכום תוצאות האבחון הפסיכולוגי. זהו מסמך השייך להם, כמו כל מסמך רפואי אחר. חשוב להסביר להורים איך לנהוג בסיכום האבחון מבחינת שמירתו והעברתו לגורמים אחרים.

יש הורים המתקשים לשמור על מסמכים מסוג או מתקשים להפעיל שיקול דעת נכון בנוגע להעברתו לגורמים אחרים. במקרים בהם יש חשש לכך ניתן  להציע להם את האפשרות לשמור את סיכום האבחון אצל הגורם המאבחן. ידועים מקרים בהם הורים מסרו את האבחון בכתב לילדיהם, לקרובי משפחה וידידים, למורים, ועוד, מבלי להפעיל שיקול דעת מספיק.

במקרה והגורם המאבחן מעריך כי ההורים או מי מהם עלולים לעשות שימוש לרעה באבחון כנגד הילד או במאבקים זוגיים, או כאשר ההורים עצמם סובלים מלקויות נפשיות, יש לשקול האם לתת להם ביד את סיכום האבחון.

• מסירת סיכום למערכת החינוך – במקרים רבים המניע לאבחון, ומי שמזמין אותו, היא מערכת החינוך, ותוצאות האבחון הפסיכולוגי אמורות ויכולות לשרת את הילד ואת המערכת החינוכית לטובתו. אין ספק כי במקרים אלו יש חשיבות רבה שמערכת החנוך תקבל את הסיכום (כאמור אך ורק באישור בכתב מההורים). לעיתים יש בסיכום האבחון המלא פרטים אישיים על הילד והמשפחה ויש מידע הנוגע למצבו הרגשי והפנימי שאינו רלוונטי או חיוני למערכת החינוך. חשיפת מידע לא רלוונטי ואישי מאד עלולה לפגוע בפרטיות ובטובת הילד והוריו. במקרים אלו מומלץ להפעיל שיקול דעת ולהעביר למערכת החינוך סיכום מקוצר ממנו הוצאו חלקים אלו. אין כמובן לעשות שנויים בממצאי האבחון ובמסקנותיו. על ההורים לקבל ולקרוא את הוסח המיועד למערכת החינוך ולהסכים בכתב על העברתו לגורמים אלו.
• מסירת הסיכום למוסדות הרווחה – כאשר הגורם המפנה את הילד לאבחון היא לשכת הרווחה או נציג מטעמה (כמו, למשל, מערכת חנוכית – טפולית בפנימייה לילדים חוסים), עליהם לקבל את הדו"ח המלא בהתאם למה שנקבע מראש, ועל-פי הוראות החוק. אבל גם במקרים אלו על ההורים להיות מיודעים ומומלץ כי יחתמו על ויתור סודיות.
• מסירת הסיכום לבית-המשפט – רצוי וחשוב לדעת מראש האם הדו"ח אמור להיות מוגש כחוות-דעת משפטית. במקרה זה, יש לזכור כי חוות-דעת זו כמוה כעדות, שהפסיכולוג המאבחן עשוי להידרש להגן עליה. לכתיבה המיועדת מראש כחוות דעת משפטית יש להוסיף נתונים שאינם הכרח בסיכום רגיל. יש לזכור כי במקרים אלה יכולות להיות לדו"ח הפסיכולוגי משמעויות מרחיקות לכת והרות גורל לנבדק (כמו: הרחקת ילד מהבית; מניעת אחזקת ילד על-ידי הורה; עדות למצב נפשי; וכו'). לכן, חובה במקרים אלו להיוועץ עם גורם בכיר המתמצא בחוות דעת משפטיות.

5. הערות נוספות לגבי סכום האבחון ומסירת תוצאותיו

• יש להקפיד כי החתימה של המאבחן על סכום האבחון הפסיכולוגי תהיה תואמת את הסטטוס מקצועי שלו. כאשר המאבחן הוא סטודנט לפסיכולוגיה או מתמחה, חייבת להיות גם חתימה של פסיכולוג מדריך.
• כאשר סכום האבחון נמסר למוסדות חיצוניים כמו: בית-משפט, לשכת רווחה, וכאשר ישנן המלצות חריגות יש לקבל על-כך אשור מהפסיכולוג הראשי או ממנהל התחנה.
• יש לעדכן את המזכירות, ולרשום בתיק האבחון למי ומתי נמסרו תוצאות האבחון והמלצותיו.