אישיות והפרעת אישיות

מאת: צבי גיל, פסיכולוג קליני – מדריך

הפרעות אישיות הן כיום האבחנה השכיחה ביותר בטיפול מרפאתי (כלומר, שלא במסגרת אשפוז). המושג הזה עשוי להראות מבהיל, ממבט ראשון, ובמאמר שלהלן ננסה להבין אותו. אך ראשית, כדי להבין מהי הפרעת אישיות, אולי ננסה קודם להבין מהי אישיות?

בדרך כלל מתייחסים לאישיות כאל מכלול התכונות של אדם, אותם דפוסים קבועים שמאפיינים אותו. כולנו מכירים אנשים שהם חמי מזג לעומת אנשים סבלניים, אנשים נחמדים לעומת אנשים אנטיפטיים, אנשים מסודרים לעומת מפוזרים, וכן הלאה. ואמנם, הויקיפדיה מגדירה אישיות כ"מכלול התכונות הנפשיות הנרכשות והמולדות המכתיבות את ההתנהגות, המחשבות והתחושות של הפרט במצבים בהם פרטים אחרים לא בהכרח יתנהגו, יחשבו ויחושו כמותו".

סוגיה ותיקה היא איזה חלק מהאישיות הוא מולד (innate), כלומר, כזה שנולדים איתו (ואז מקורו, אולי, ביולוגי, גנטי), ואיזה חלק הוא נרכש, כלומר כזה שאדם מפתח אותו במהלך חייו? נתקשה לענות על שאלה זו, אז אולי נסתפק בפשרה הוגנת: גם וגם. או: חלק זה וחלק זה. מצד אחד, יש חלק באופיינו שכנראה אנו נולדים איתו, שנוטים לקרוא לו "מזג" (טמפרמנט); ומצד שני, יש תכונות שמפתחים במהלך החיים. דעה פסיכואנליטית מקובלת אומרת שהאישיות – או האופי, כפי שנקרא פעם – היא מכלול הפתרונות שאדם מגבש כדי להתמודד עם הבעיות שהוא נתקל במהלך התפתחותו. למשל: אם אדם צריך להתמודד עם נטישות, הוא עשוי לפתח סגנון של המנעות מיצירה של קשרים קרובים מדי.

פסיכולוג אמריקאי (יהודי), אלאן שור, פיתח מחקר שבו הוא טוען (ובמידה רבה של שכנוע), שמוחו של התינוק ממשיך להתפתח כשנתיים לאחר הלידה. בעוד שהמוח עצמו הוא תוצר ביולוגי, הרי התפתחותו מושפעת גם מגורמים סביבתיים, ולכן התוצר הסופי – המוח של הילד ושל המבוגר שצומח ממנו – הוא השילוב של תנאי הפתיחה הביולוגיים, ושל הגורמים הסביבתיים שהשפיעו עליהם, לפחות בשנתיים הראשונות, הקריטיות.

אם הבנו – נניח – מהי אישיות, מהי אם כן הפרעת אישיות?

המדריך הפסיכיאטרי האמריקאי, ה'תנ"ך של הפסיכיאטריה', מגדיר הפרעת אישיות כ"תבנית מתמשכת של חוויה פנימית והתנהגות שסוטה באופן בולט מהמצופה בתרבות שבה האדם חי…. ניתן לאבחן אדם כסובל מהפרעת אישיות, בתנאי שהתבנית ההתנהגותית גורמת למצוקה משמעותית או פוגמת במצבים אישיים, חברתיים, או תעסוקתיים….  תבניות בלתי גמישות וסוטות אלה, מופיעות במצבים רבים בחייו של האדם….אפשר לראות את ההתחלה של התבניות האלה כבר בתחילת תקופת הבגרות".

מה יש בהגדרה זו? מצד אחד, מדובר בחוויה ובהתנהגות (ואפשר להוסיף: חשיבה, התמודדות, רגשות) שהן חורגות מהמקובל, לפי הנורמות של התרבות שבה האדם חי. שנית, כדי שתאובחן הפרעה צריך שדפוסים אלה יגרמו למצוקה נפשית משמעותית או יפגעו בתפקוד של אותו אדם: עצם זה שלאדם יש תכונות יחודיות אינו מהווה הפרעה אם תכונות אלה אינן גורמות למצוקה (שהיא סובייקטיבית) או לנזק (בתפקוד).  פגיעה זו היא בדרך-כלל נרחבת וניתן למצוא אותה ברוב תחומי חייו (אם כי לא בהכרח בכולם). למשל: אדם שמתקשה ביחסי אנוש יתקשה גם ביחסים חברתיים, גם בהסתגלות למקומות עבודה, וגם בהשתלבות בפעילות פנאי: אבל יתכן שאותו אדם יהיה נשוי באופן יציב.

בנוסף, ההגדרה מתארת את דפוסי ההתנהגות של אותו אדם כלא גמישים, וזה ברור: אם האדם היה מצליח להסתגל ולשנות בהתאם לנסיבות, לא היו נגרמים נזק או מצוקה. למשל: אדם שהוא מרדני אבל מצליח להסתגל למשמעת הצבאית. ולבסוף, ההגדרה מתארת את ההפרעה הזו כמשהו יציב בחייו של אדם שמתחיל עם התבגרותו: ואמנם, אם אדם חי רגיל רוב חייו ופתאום בגיל ארבעים הופיעה בעיה, קרוב לודאי שלא נאבחן אותו כבעל הפרעת אישיות (אלא אם כן ניתן לאתר, במבט לאחור, את המאפיינים של בעיה זו . למשל: אדם שבגיל ארבעים הסתבך לראשונה עם החוק אבל חקירה בדיעבד מגלה שהוא עבר הרבה עבירות בעבר אבל הצליח לא להתפס).

לשם השלמה נזכיר גם מדריך אבחוני אחר, פופולרי פחות אך לטעמי הולם יותר, המדריך הדיאגנוסטי הדינמי, אשר מגדיר אישיות כ"דרכים יציבות, פחות או יותר, של התנהגות, הרגשה, חשיבה והתייחסות לאחרים". מדריך זה סבור שסימפטומים ובעיות הן רק פני השטח של האישיות, שהינה מושג עמוק יותר, וכוללת  יכולות לויסות, קשב, ולמידה,  יכולות ליחסים ולאינטימיות (כולל העומק, הטווח, והעקביות שלהם),  איכות של החוויה הפנימית (הרמה של ביטחון והערכה עצמי), יכולות רגשיות – התנסות, ביטוי, ותקשורת ,   דפוסים הגנתיים ,   יכולות ליצירה של  יצוגים פנימיים , יכולות להתמיינות ולאינטגרציה,   יכולות להתבוננות עצמית  ולאינטרוספקציה, ויכולות להבנות או להשתמש בסטנדרטים פנימיים ובאידיאלים (מוסריות, סופר-אגו). כפי שניתן לראות, זו רשימה שהיא גם מפורטת למדי וגם מופשטת מאד.

וילהלם רייך היה אולי הראשון מבין הפסיכואנליטיקאים שעמד על המושג של 'הפרעת אופי' בספר שכתב כבר בשנת 1933 (זה אותו וילהלם רייך שקשור לביואנרגיה, אבל בשלב יותר מוקדם וכנראה יותר שפוי של הקריירה שלו). הוא סבר שהאופי הינו הפתרונות שאדם מגבש בשלבים הראשונים של חייו, והם הופכים להיות חלק ממנו – אפילו חלק מגופו (תנוחת הגוף, מתח השרירים, צורת ההליכה, מנייריזמים אופייניים). כל אלה נועדו להגן עליו מפני פגיעות, ורייך קרא להם "שריון האופי" (כמו שריון של אביר שנועד להגן מפני חניתות).

אחרי רייך מאות ואלפים כתבו על הפרעות אישיות, ומושגים אלה התגבשו במחצית השניה של המאה העשרים, ונכנסו לספרי האבחנות הפסיכיאטריים ולז'רגון הפסיכיאטרי והפסיכולוגי בכלל.

למה הכוונה, אם כן?

אדם יכול לפנות לטיפול בגלל בעיה שמציקה לו באותו זמן. למשל: דיכאון, חרדה, לחץ, משבר, וכדומה. בעיה כזו נובעת מנסיבות חייו, ואינה מהווה הפרעת אישיות.

לעומתו, יש אנשים שבעייתם נובעת מגורמים ביולוגיים, בדרך כלל של חומרים במוח. למשל: סכיזופרניה, או הפרעה דו-קוטבית (בסוגריים נזכיר שעד היום אין ידע מוחלט ואין קונצנזוס על הסיבות להפרעות הנפשיות השונות, ולכן מקובל לראות את רובן כשילוב של גורמים ביולוגיים, מצד אחד, ושל גורמים נפשיים וחברתיים, מצד שני). אם רואים הפרעות אלה כערעור של איזון כימי במוח, אין רואים אותן כהפרעות באישיות.

לעומתם, אנשים רבים שפונים לטיפול ניתן לראות כי מעבר לבעיה העכשווית שמציקה להם, מדובר בדפוסים פחות או יותר קבועים בחייהם.

עכשיו עולות שתי שאלות (לפחות):

האחת – למה עכשיו?

השערה מקובלת היא שכל אדם מנהל בחייו איזון עדין בין ציפיותיו מעצמו, כוחותיו ויכולותיו, והלחצים הסביבתיים. כל עוד איזון זה נשאר ברמה סבירה האדם חי בנחת, פחות או יותר, ומרגיש מסוגל להתמודד עם לחצים וקשיים יום-יומיים. הבעיה שמביאה אותו לטיפול מופיעה כאשר איזון עדין זה מתערער: הלחצים הסביבתיים חזקים מדי, ציפיותיו לא מותאמות, או יכולותיו אינן מספיקות.

שאלה שניה –  האם בכל פעם שמזוהים דפוסים קבועים בחייו של אדם מאבחנים הפרעת אישיות?

התשובה לשאלה זו מחזירה אותנו לתחילת המאמר. לכל אדם יש אישיות, כלומר: מכלול התכונות והדפוסים הקבועים שמאפיינים אותו. עצם קיומן של תכונות ודפוסים כאלה אינם הופכים אדם, כמובן מאליו, לסובל מהפרעת אישיות. אפשר אפילו לומר ההיפך: אוי לאדם שאין לו תכונות ודפוסים קבועים. תכונות  ודפוסים אלה הופכים להיות בעיה – ובהתאם, מאובחנים כהפרעה – אם הם אינם גמישים, ואם הם גורמים למצוקה או לפגיעה בתפקוד.

עבור אנשים רבים מדובר בספרות הפסיכיאטרית על "קוים של הפרעת אישיות" (, בקיצור, "קוי אישיות"). כלומר: אלה אנשים שניתן להצביע אצלם על תכונות או דפוסים מסוימים, אשר דומים לאלה שמאובחנים בהפרעת אישיות, אבל אינם מגיעים לאותה דרגה של חומרה.

הבה ניקח לדוגמא את הפרעת האישיות הכפייתית. זו מוגדרת כ"דפוס קבוע ולא הסתגלותי  של פרפקציוניזם קיצוני, התעסקות בפרטים קטנים, וצורך מופרז בשליטה על סביבתו של האדם, הגורמים למצוקה ופגיעה בתפקוד, בפרט בתחום של יחסים בינאישיים".

עכשיו, כולנו מכירים (מן הסתם), אנשים שהם מאד קפדניים, מקפידים על דיוק, משקיעים בסדר, טורחים על כל משימה עד לשלמותה המייגעת, נוקשים ביחסיהם הבין-אישיים (מקפידים על פורמליזם וכדומה). אפשר לתאר אנשים אלה כמאופיינים ב"קוים  של אישיות כפייתית". יחד עם זאת, יתכן שבסך הכל הם מנהלים את חייהם בצורה תקינה – מקיימים חיי משפחה, עבודה, חברה, פנאי, ולא סובלים ממצוקה מיוחדת. לאור כל אלה, לא תהיה הצדקה לתאר אותם כסובלים מ'הפרעת אישיות'.

יש עוד הרבה לכתוב על הנושא, ונשאיר זאת לפעם אחרת. מי שמעוניין מוזמן לפנות אלי בשאלות או בהערות לכתובת tsvigil13@gmail.com, או לעיין במדור המאמרים באתר שלי https://www.annafa.co.il/